Carlos Coria: "El sistema de salud deberá ser más flexible"

Formado en la Argentina y especializado en los Estados Unidos, el doctor Carlos Coria ha sido a lo largo de medio siglo un referente de la medicina en San Juan. Prevé para 2035 una sociedad donde la gente vivirá muchos más años.

-¿Que pasos deberíamos dar en las próximas décadas en la salud pública?
-La salud, cada vez más, va a estar ligada a la educación, la comunicación social, el desarrollo económico y social , la información y responsabilidad personal o comunitaria más que a la ciencia médica en si. A esto debemos agregar los avances médicos aplicados en forma racional a una población que envejecerá más aún ya que la desaparición de epidemias y el mejor control de las enfermedades aumentará la sobrevida.

-¿Hasta qué edad podría vivir un ser humano en 2035?
-Si hoy la expectativa de vida es de más de 74 años en el 2035 debería ser de +más de 95 en los países desarrollados.

-¿Y en San Juan?
-En San Juan podríamos tener un promedio de vida de más de 85 años . En otras palabras la mayoría de las personas pertenecerán a la cuarta o quinta edad y la pirámide que conocimos hace 50 años, con la base llena de jóvenes y pocos en la cúspide , será reemplazada por un rectángulo con mayores y jóvenes en casi una misma proporción. Posiblemente volverá a ser una pirámide pero invertida, con la base que estará arriba llena de ancianos y en la punta, abajo, muy pocos jóvenes. Y allí surge la gran pregunta: ¿quien trabajará para mantener a los mayores? ¿Se hará cargo el Estado y con que recursos? ¿Existirá todavía el PAMI? ¿ y qué pasará con las prepagas, las obras sociales sindicales, etc.?

-¿Cuál será la causa de esta sobrevida?
-La mayor sobrevida estará relacionada con el estilo de vida, la economía, la información y la política sanitaria de la provincia. La salud pública, estrechamente ligada al sostén económico, deberá informar, educar y dar pautas para la prevención de enfermedades, conprogramas de alimentación, vacunación, detección precoz de enfermedades metabólicas como obesidad, diabetes, tiroiditis, patologías cardiovasculares etc.

-Deme un ejemplo…
-Cada día se evitarán más los tóxicos cigarrillos, alcohol, drogas, alimentos, ambientales, etc. Esto se hará ya desde la embarazada para proteger al feto y su descendencia. Los estudios conocidos de Pap, Eco Mamografía,endoscopías posiblemente serán mejorados con el uso de la biología molecular y marcadores tumorales para neoplasias y algunos remplazados, como la pastilla con una cámara de televisión en su interior que mostrará todo el trayecto del aparato digestivo sin anestesia. Estos lineamientos se planificarán para una población que tiene y tendrá características y patologías endémicas distintas a la de otras provincias y que como se explicó antes contará con un gran número de gente de la cuarta y quinta. edad ,muchas de ellas enfermas o discapacitadas.

-Hacia donde debería dirigir sus mayores esfuerzos el sistema sanitario: ¿información y prevención o asistencia?
-En salud es primero la informacion con educación y prevención. La medicina tradicional o curativa para las enfermedades es casi sinónimo del fracaso médico y   de la política sanitaria. El claro objetivo para San Juan 2035 sería imitar lo que hace hoy el Dr. Elmer Huerta, Presidente de la Sociedad Americana del Cáncer: atender a gente aparentemente sana para prevenir las posibles enfermedades que conllevarán nuestro estilo de vida, medio ambiente y mayor sobrevida poblacional.

-¿Que enfermedades se previenen?
- Pensemos en un pentágono…

>>En uno de los ángulos se mira el sexo y edad para prevenir tumores, Alzehimer, hipertensión etc. con un simple control de tensión arterial, análisis y otros. Y en la mujer el Pap, Eco mamografía, densitometría….

>>En el segundo ángulo , el peso y altura para el Indice de masa corporal y descartar enfermedades metabólicas: diabetes, tiroides,dislipidemia,renales etc.

>>El tercero estudiaría los tóxicos incluyendo cigarrillo, alcohol, drogas, medio ambiente etc.

>>El cuarto educará sobre enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados con la información adecuada para evitar la muerte de más de medio millón de mujeres al año por abortos sépticos

>>En el quinto se instruirá sobre el tipo de actividad física.

La información siempre deberá ser veraz y actualizada:

Ejemplo: Se dice que los DIU NO deben colocarse porque producen embarazos extra uterinos , lo cual ignora u oculta que la gran mayoría de esos ectópicos ocurren por las enfermedades de transmisión sexual , antes por gonorrea y hoy por casi una epidemia de clamidias, y que ellas se previenen, así como el HIV, utilizando preservativos que también sirven para no quedar embarazadas en ese momento . Aconsejo buscar en www.managingcontraception.com y encontrarán respuestas científicas a las preguntas que tengan.

-¿Cual será el papel del Estado y cual de la sociedad? ¿Perderá su poder absoluto el médico.?
-El papel del Estado es siempre mayor que el de la sociedad pero esta puede presionarlo, mediante organizaciones de salud y comunitarias participando activamente en los déficits que vayan apareciendo. Ejemplo: Ya prescribíamos en nuestros consultorios la vacuna preventiva del cáncer de cuello uterino en las adolescentes, para evitar la contaminación con los virus de VPH ( HPV ) hasta que en Octubre 2011 la Nación indicó la vacunación obligatoria y gratuita para las 400.000 niñas nacidas en el año 2000. Sin embargo solo la mitad de las niñas de 11 años de San Juan han recibido hasta ahora la 2ª dosis de las tres necesarias . ¿Falta de interés social en la salud de sus hijos? En cuanto al poder absoluto del médico pienso que hay un error conceptual muy importante. En medicina seria y acorde con el juramento hipocrático que hicimos, el papel del médico fué y será solo el de un intermediario útil, por lo menos así lo deseamos, para prevenir, mejorar o curar una alteración en la salud de su paciente. Las omnipotentes vacas sagradas científicas de la literatura desaparecieron en el siglo XX y los íconos médicos que los sucedieron, digamos un Favaloro, ganaron ese lugar con estudio, dedicación, humildad y trabajo y bien sabemos porque y como terminó su vida.

-¿Y por donde pasa hoy el poder?
-Si hubiera que buscar el sitio del poder absoluto veríamos allí a los intermediarios de la salud o pseudoempresarios, que desde un escritorio administran y digitan las prácticas y aranceles. Quizás se sientan omnipotentes pero ya no hablamos de médicos sino de comerciantes de salud.

¿Cómo debería funcionar sistema de salud?
-El sistema deberá ser más flexible, con educadores, asistentes sociales, redes comunitarias, etc. El conjunto de profesionales nombrados es absolutamente necesario para que el sistema funcione armónicamente. La función del estado es organizar y amalgamar estos grupos para que cada uno cumpla una función específica ayudándolo a mejorar la calidad y alcance de sus prestaciones. Pero siempre que en el sistema exista una interacción simétrica entre las partes , para evitar que uno ordene y otro obedezca sin opinar ni tener participación en las decisiones.

- ¿Que tipos de profesionales se deberían ir formando?
-Bastante distintos a los actuales pues en 50 años todo cambió y en otros 20 cambiará mucho mas. Hoy vemos una gran cantidad de mujeres en las distintas ramas de la salud y su número posiblemente aumentará y superará al masculino. Aparecerán nuevas especialidades relacionadas con la biotecnología, cirugía robótica, la biología molecular, transplantes, bioética, el uso de células madre para generar tejidos sanos, el medio ambiente y la influencia sobre los genes que los hace modificar su funcionamiento normal, genoma . epigenética, ambioma; la alimentación , actividad física, etc. Las mentes funcionarán más rápido y en varias direcciones simultaneas producto de su profunda utilización de la web y su tecnología lo cual será muy importante para incorporar los veloces cambios que ocurrirán. Los cursos virtuales reemplazarán parcial o totalmente a la actualización en salud de esta época. Estos factores deberían orientar al tipo de profesionales futuros. Ellos serán un reflejo de las necesidades de la sociedad en que vivan aunque conservando su ética, profesionalidad y humanismo, independiente del entorno diferente en que vivan.

- ¿Cómo amortiguar las tremendas diferencias que genera la globalización con sus avances tecnológicos y farmacológicos?
-Tratando de imitarlas y adaptarlas a nuestro medio. Así como pasamos de la llamada larga distancia, mediante operadora teléfonica, con demora de 6 u 8 horas hace 50 años, al uso de Skype en estos días, la única manera de no quedarse en los tiempos es crecer con ellos. En todo caso el tema de fondo debería ser: ¿de donde sacaré los recursos humanos y materiales para poder acercarme a la tecnología moderna?. Y allí es donde las ONG , dirigentes, empresarios, políticos etc. deberán ser creativos y honestos en conseguir los recursos o contactos para que ellos lleguen a San Juan sin que se queden en el camino. Asombra cuando uno entra en cualquier hospital de EE.UU. ver en el Hall de recepción inmensas paredes con las placas y los nombres de grandes y pequeños benefactores, generalmente empresarios y comerciantes locales, que contribuyen con su apoyo y dinero a mantener y mejorar la infraestructura y tecnología de ese, su hospital. ¿Será posible imitarlos en ese San Juan futuro?

-Las poblaciones irán envejeciendo. ¿Deberán fijarse prioridades etáreas o por prognosis por parte de la salud pública en cuanto a atención y prácticas médicas?
-Sin duda que se necesitarán. Los hogares de ancianos serán prioridad. Pero primero debemos tener un buen registro del promedio de vida y las enfermedades prevalentes en esa época para esta provincia. Una publicación reciente menciona los diez estados de Norteamérica más pobres y con peor calidad de vida tomando como parámetros: los ingresos per cápita, la menor sobrevida, considerando como mínimo los 75 años, la cantidad de personas con obesidad, fumadoras, cáncer, enfermedades cardiovasculares , diabetes etc. y el número de muertes por crímenes violentos y se observa que todos estos elementos son un conjunto que deberíamos comparar con nuestra idea de un San Juan pujante, tranquilo y ordenado. Pero necesitaremos estadísticas fidedignas de las enfermedades, tumores, polución, patologías endémicas, etc. de nuestra provincia y cotejarlas con las nacionales. Un buen comienzo sería utilizar el registro de tumores del Hospital Marcial Quiroga para hacerlo provincial y luego extenderlo a las otras enfermedades más frecuentes.

-Es previsible que dentro de 5 lustros deberemos enfrentar abiertamente plagas modernas como adicciones, problemas mentales, o seniles, depresiones etc. ¿Estamos preparándonos en ese sentido? ¿Que deberíamos hacer como Estado y como Sociedad?
-Algunas enfermedades mencionadas   se ven en la actualidad. Es previsible que se incrementen y dependerá mucho del entorno. Debemos informar, educar y quizás obligar, de alguna manera, que cuiden su estado de salud. Y volvemos a los preventorios.

- ¿Es posible que en futuro se produzca una apertura hacia otros conceptos en el tratamiento de las enfermedades? En ese sentido ¿debe el Estado y las universidades trabajar sobre la base del conocimiento de la medicina occidental o debe promover una amplitud informativa?
-Exquisita pregunta para hacer futurología sobre algo que parcialmente ya está con nosotros, aunque raramente se aplica. Creo que sí, que se extenderá la medicina alternativa, aunque algunos prefieran llamarla complementaria de la curativa. La búsqueda de las causas de la enfermedad encaja con la cultura oriental donde el reloj corre más lento y se le otorga al paciente todo el tiempo necesario para escucharlo, entenderlo y recién tratarlo. Nosotros agendamos al paciente de primera vez por lo menos durante una hora ( a veces más) para investigar el origen de su mal y sorprendentemente muchas de esas sesiones por si solas mejoran las dolencias. Le llamaríamos poner la oreja. Uno se pregunta como hace un colega que atiende prepagas o trabaja para un patrón, no importa el nombre, en ver pacientes en 15 minutos, diagnosticarlos y medicarlos. La única explicación racional es la pobre retribución que percibe y que realmente necesita mucho ese dinero. La primera sesión de medicina complementaria dura casi dos horas y esa disimulada psicoterapia se completa , de ser necesario, con medicamentos al mejor estilo nuestro y con sesiones alternativas de yoga, nutrición, inmunoterapia, acupuntura, relajación etc. Resumo: la amplitud de información propuesta ya está aquí y se profundizará en el futuro . Las claves son escuchar al paciente y también abrir nuestra mente a la cultura oriental , usando llaves como Internet y sus cursos. El mundo mira al lejano oeste y los países latinoamericanos del pacífico ya lo hacen.

-¿Cual debería ser en el futuro el papel del Estado?
-Aprendí esto de tanto escucharlo: No se puede luchar contra las políticas o costumbres históricas ya arraigadas en nuestra cultura. Me comentaba un ex Director de Hospital, que durante su mandato el día cama hospitalario era varias veces mas caro que el de un sanatorio privado. Al preguntarle porqué y como se arreglaba eso me respondió : Imposible, tendríamos que cambiarle la mentalidad a mucha gente. Otro: en la actualidad un muy buen neonatólogo cobra en una clínica privada $40 por 2 a 3 visitas para la atención del recién nacido que está con su madre en el piso. Y me aclaraba: no es la Obra Social Provincia , las prepagas son peores. ¡Cuarenta pesos! ¡Seamos serios! Increible. Nos hace creer que existe un sistema tan bien organizado que el goteo de ese dinero va regando el camino hasta que al llegar a los afiliados y profesionales (médico,bioquímicos , enfermeras etc.) solo quedan migajas. ¿Como lo evitará el Estado? Con un control muy estricto sobre el origen y destino de esos fondos y fundamentalmente con un cambio en la filosofía de la parte empresarial , que es tan creativa para aceitar ese mecanismo de enriquecimiento, por una actitud humana social y generosa hacia las personas enfermas que lo necesitan. Y no hablo solo de prepagas , laboratorios, sindicatos, etc. sino también de nuestros colegas para que no exploten a sus pares. ¿Ocurrira en el 2035 o antes?

-¿El Estado sanjuanino debería apoyar la existencia de una Facultad de Medicina de excelencia?
-El sistema liberal implica competencia a todo nivel. No debe existir una Facultad privada sin el contrapeso de una estatal apoyada por el estado. Culturalmente nuestras universidades nacionales fueron ejemplo de conocimientos y enseñanzas para Sudamérica durante décadas y San Juan necesita una Facultad de Medicina estatal no solo porque la competencia bien entendida enriquece, sino porque permitiría el acceso a esta disciplina de jóvenes con menores recursos, que se ven imposibilitados de hacerlo cuando deben pagar un ingreso, cuotas por cursar, libros y o computadoras, derecho de examen etc. No digo que debería ser totalmente gratuita pero a quien acredite que no puede pagar que se le otorgue una beca o ayuda para hacerlo.Sin duda que mejorará la calidad de la atención para la población.

-El estado debería promover la fabricación de determinados medicamentos en nuestra provincia ¿A cuales apuntar?
-Si, es importante apoyar ese proyecto. Ya existe en San Juan un laboratorio reconocido que tiene una línea de producción muy interesante con antibióticos, analgésicos, quimioterapias, etc. Deberíamos motivar la fabricación de medicamentos oncológicos, tiroideos, inmunomoduladores, sedantes, antidepresivos, para   obesidad, alergias , fórmulas para bebés etc. Incluyo al Chagas aunque hoy no sea prevalente. Y aparte de medicamentos, toda la línea de productos no tóxicos para el bebé como mamaderas sin plástico que contenga bisfenol A, que es estrogénico y falatos que son disruptores endócrinos , dioxinas etc. Para el futuro se necesitarán Biomarcadores para diagnóstico temprano de enfermedades en las que aún desconocemos su origen.Nuestras esperanzas eran que al describirse el genoma tendríamos las respuestas a esas preguntas pero fue como abrir la caja de Pandora, pues encontramos que esos 35.000 genes codifican al menos 10 veces ese número de proteinas y aquí apareció el proteoma , pero la metabolización de ellas en las células nos introdujo a la tecnología metabolónica y la historia continua. A quien le interese el laboratorio y los avances tecnológicos tiene en esto mucho futuro.

-Ante los avances de la ciencia… ¿los profesionales deberían revalidar títulos universitarios …?
-No amerita ninguna discusión. Los avances de los conocimientos han sido tan vertiginosos que es casi imposible para un especialista de varios años de graduado mantenerse actualizado en su disciplina. Por ello aparecieron las especialidades y supongo le seguiran las super especialidades. La educación médica continua está acá para quedarse porque no hay mente que pueda recordar todos los descubrimientos fantásticos que ocurren diariamente en lo teórico o en lo práctico y tecnológico sin un contacto permanente con las innovaciones. Hace 50 años , cuando yo hice mi residencia médica en Norteamérica, era obligatorio trabajar 4 años en hospitales reconocidos y después éramos especialistas si aprobábamos exámenes escritos y orales muy difíciles. La recertificación debería hacerse generalmente bianual y a veces anual. Las recertificación se hace en base a cursos de perfeccionamiento , aunque yo creo que en ciertas ramas, como las quirúrgicas, deberían hacerse con exámenes y cirugías supervisadas por profesores de otras provincias.

-Si buscamos atención pública de excelencia…¿qué tipo de especializaciones debería promoverse?.
-Debería privilegiarse la formación de médicos de familia y gerentólogos, pues la población de ancianos será muy alta. Además, médicos sanitaristas y expertos en biología molecular que puedan descubrir cuáles son los factores que nos matan prematuramente, para tratar de evitarlos. Volvemos al ejemplo emblemático del aáncer en la mujer jóven : Vemos cada vez más mujeres con neoplasias ginecológicas, mama, ovarios, útero etc. en la década de los 30 a los 40. ¿Es un factor hereditario (genes) ¿Son las hormonas que comemos en la carne de animales que pueden haber sido alimentados con estrógenos para mayor volumen corporal? ¿O es el Stress? ¿O los tóxicos como cigarrillo, drogas,alcohol,? ¿O la mamadera que contenía un estrógeno : Bisfenil A? ¿Y el agua o el aire o la polución etc.?   De nuevo el Ambioma. Suena a trabajo de médico detective aunque estos colegas y científicos deberán superar a un Sherlock Holmes , o al Dr House si lo prefieren. Será un nuevo mundo y necesitará mentes brillantes y dedicadas para enfrentar desafíos inimaginables. ¡Buena suerte para ellos!

El doctor Coria
El doctor Carlos Coria ha participado en más de 200 cursos, congresos y seminarios internacionales. Ha presentado 90 trabajos científicos, muchos de ellos publicados en el pais y en el extranjero. Es miembro de varias asociaciones médícas y ha trabajado en varios hospitales de Argentina y los Estados Unidos. Entre otros cargos, fuer director del departamento de Ginecología y Obstetricia de la Clínica de la Raza, de Oakland, en California y jefe de l servicio de Ginecología y Obstetricia del Marc ial Quiroga. Graduado en la Univertsidad de Córdoba y especializado en el American Board de los Estados Unidos, el doctor Coria lleva más de 50 años ejerciendo la medicina en forma privada. Actualmente conduce su Instituto de Ginecología y Reproducción.

NOTA PUBLICADA EN EL NUEVO DIARIO EL 18 DE MAYO DE 2012.